RICHIESTA TRASPORTO 

	Al Sig. Sindaco
del Comune di VIANO 

Io sottoscritt___ _____________________________________________________________________________ nat___ a ________________________________________________________ il _________________________ residente nel Comune di ______________________________________________________________________ in via __________________________________________________________________________ n. ________ telefono n. ________________________________________________________________ 

CHIEDE

l'accesso al servizio di trasporto appositamente destinato alle persone affette da  disabilità per facilitare il raggiungimento del seggio elettorale di appartenenza.

Data __________________________ 				

______________________________________
       Firma

ALLEGARE DOCUMENTO  ATTESTANTE DISABILITA  (1)

(1) 	 	Il certificato non deve essere in data  anteriore al 45° giorno antecedente la votazione.